Tussen oktober 2006 en november 2007 werden 522 onbedoelde gebeurtenissen gerapporteerd op 10 Spoedeisende Hulpafdelingen. De helft hiervan leidde tot ongemak of suboptimale zorg voor de patient. De meest oorzaken waren menselijk (60%), gevolgd door organisatorische (25%) en technische (11%) oorzaken. De menselijke factoren waren vooral verwisselingen en onjuiste gegevens. Dit en nog veel meer staat te lezen in het proefschrift van Marleen Smits die op 23 november aan de VU in Amsterdam promoveert op “Uninted events in hospitals, causes and the role of patient safety culture”