Door: Ans Rensen

Uit het rapport “Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (2007) blijkt dat medicatiefouten een van de belangrijke oorzaken hiervan is. Medicatieveiligheid vormt daarom een belangrijk onderdeel van patiëntveiligheidsbeleid. In een Europese studie van Valentin et al. (2005) naar patentveiligheid op intensive care (IC)-afdelingen bleek dat medicatiefouten ook daar een van de oorzaken van ongewenste schade was. In een Europese vervolgstudie hierop hebben Valentin et al. (2009) op 113 IC-afdelingen in 27 landen gegevens verzameld over fouten in het toedienen van parenterale medicatie bij 1328 volwassen patiënten. Het doel van dit onderzoek was om vast te stellen hoeveel en welk type medicatiefouten er op IC-afdelingen werden gemaakt en welke belemmerende en bevorderende factoren hierin een rol speelden.
Medicatiefouten werden onderverdeeld in 5 soorten fouten tijdens de toedieningsfase: verkeerde dosis, verkeerde medicatie, verkeerde route, verkeerde tijd en gemiste medicatie. Verder werd een onderverdeling gemaakt in de soort parenterale toediening (bv intraveneus, subcutaan) en de soort medicatie (bv sedatie/analgetica, vasopressoren). Bij de beïnvloedende factoren is gekeken naar patiëntgerelateerde factoren (bv ernst van de ziekte) en IC-gerelateerde factoren (type en aantal IC-bedden, aantal verpleegkundigen en artsen in elke dienst, medicatiesysteem, foutmeldingsysteem etc.)

Van de 1328 werd bij 441 patiënten (33%) 861 fouten gerapporteerd. Driekwart van de fouten werd geclassificeerd als fouten door nalatigheid. De meest voorkomende fout was de tijd van toediening en gemiste medicatie en deze kwamen het meest voor tijdens routinesituaties (69%) en niet tijdens bijzondere situaties zoals opname of acute situaties.
Teamleden noemden werklast/stress/vermoeidheid als factoren die het meest bijdroegen aan fouten (32%).
Uit dit onderzoek blijkt dat fouten tijdens de toediening van parenterale medicatie veel voorkomen en een serieus veiligheidsprobleem zijn op IC-afdelingen. Door toenemende complexiteit van zorg bij ernstig zieke patiënten kunnen organisatiefactoren zoals foutmeldingssystemen en routine-checks het risico op fouten doen dalen.

Literatuur:
1. Bruijne de, M.C., Zegers, M., Hoonhout, L.H.F.,Wagner, C. (2007). Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO Instituut en NIVEL
2. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P, Metnitz P; Research Group on Quality Improvement of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM); Sentinel Events Evaluation (SEE) Study Investigators. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ. 2009 Mar 12;338:b814.
3. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1591-8.